Formulaires pour les médicaments à autorisation préalable - Hydro-Québec

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ACTEMRA (Tocilizumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

ADDERALL XR (sels mixtes d'amphétamine)

AIMOVIG (Erenumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

AJOVY (Fremanezumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

AKYNZEO (Nétupitant / Chlorhydrate de palonosétron)

ANORO ELLIPTA (Vilantérol / Uméclidinium)

ATECTURA BREEZHALER (Indacatérol (acétate) / furoate de mométasone)

BOTOX (OnabotulinumtoxinA)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

BREO ELLIPTA (Vilantérol / Flutiicasone)

CINQAIR (Reslizumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

DEXCOM G6 (CAPTEUR ET ÉMETTEUR)

DOVOBET (Calcipotriol / bétaméthasone)

DUPIXENT (Dupilumab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

EMGALITY (Galcanezumab)

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ENERZAIR BREEZHALER (Indacatérol (acétate) / bromure de glycopyrronium)

ENSTILAR (Calcipotriol / bétaméthasone)

ESTALIS (Estradiol-17B / Norethindrone)

FASENRA (Benralizumab)

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GRASTEK (Extrait allergénique de pollen de graminées)

HUMALOG (Insuline lispro)

HUMALOG MIX 25 (Insuline lispro / Insuline lispro protamine)

ILARIS (Canakinumab)

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INSPIOLTO RESPIMAT (Olodatérol / Tiotropium)

JENTADUETO (Linagliptine / Metformine)

KEVZARA (Sarilumab)

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KINERET (Anakinra)

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KOMBOGLYZE (Saxagliptine / Metformine)

LODALIS (Chlorhydrate de colésévélam)

MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)

NOVOMIX 30 (Insuline aspart / insuline aspart protamine)

OLUMIANT (Baricitinib)

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ORACLE (Réactif quantitatif du glucose dans le sang)

ORALAIR (Extrait allergénique de pollen de graminées)

OTEZLA (Apremilast)

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PHENTOLAMINE INJ (Phentolamine)

PORTAGEN (Formule nutritive - lait écrémé / huile de coco)

PREZISTA 600MG (Darunavir)

RITUXAN (Rituximab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

RIXIMYO (Rituximab)

Lors d’une demande initiale, veuillez également compléter le formulaire de consentement pour l’accompagnement des médicaments de spécialité.

SATIVEX (Cannabidiol/Delta-9-tétrahydrocannabinol)

SILIQ (Brodulamab)

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SIMILAC NEOSURE (Formule nutritive - préparation de suivi pour prématurés)

SKYRIZI (Risankizumab)

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SYMBICORT TURBUHALER (Formotérol dihydraté / Budésonide)

SYNJARDY (Empagliflozine / metformine)

TOCOPHÉRYLE (Acétate de Di-alpha tocophéryle)

TRELEGY ELLIPTA (Vilantérol / Uméclidinium / Fluticasone)

TREMFYA (Guselkumab)

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TRUXIMA (Rituximab)

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ULTIBRO BREEZHALER (Indacatérol / Glycopyrronium)

VELPHORO (Oxyhydroxyde sucro-ferrique)

XOLAIR (Omalizumab)

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ZENHALE (Formotérol dihydraté / Mométasone)

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